| お申し込み年月日 | 20 年 月 日 |
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| お名前（法人の場合は会社名・部課名と担当者名） |  |
| ふりがな | |
| 生年月日（法人の場合は不要） | 19 年 月 日 |
| 郵便番号 | |
| ご住所 | |
| ご連絡先メールアドレス（ない場合は記載不要） | |
| ご連絡先電話番号（携帯・PHSでも可） | |
| ご希望メールアドレス | 第１希望 |
| 第２希望 | |
| 第３希望 | |
| サブドメイン管理用パスワード タイプＢですでに割り当てられたサブドメイン名を使用する方のみご記入ください。 |
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| お支払い方法（チェックを付けてください） | □ クレジットカード（月払い） □ 銀行振り込み（年払い） |
| クレジットカード種別（チェックを付けてください） お申し込み者ご本人名義のカード以外は使用できません。 |
□ JCB □ American Express □ Master □ VISA |
| クレジットカード番号 | |
| 有効期限 | 月／ 年 |